Specyficzne problemy osób z dłuższym okresem abstynencji cz.2

Zamartwianie się przeszłością – żal, rozgoryczenie, wyrzuty sumienia.

Uporczywe rozmyślania mogą stanowić mechanizm adaptacyjny, ponieważ przekierowują uwagę od bieżącego doświadczania m.in. na zamartwienie się^2,10,12.

Kiedy jesteś sam - jesteś w złym towarzystwie

Osoby uzależnione skarżą się na powracanie w myślach do scen z przeszłości, niepogodzenie się z doświadczeniami okresu czynnego uzależnienia, poczucie zasługiwania na potępienie i niezasługiwania na przyjemności^2,6. Rozwijającym się mechanizmom iluzji i zaprzeczenia często towarzyszy poczucie krzywdy i przeświadczenie o wrogości otaczającego świata^2,3. Brak akceptacji czynnego nałogu przez otoczenie oraz poczucie konieczności jego ukrywania powodują ciągłe poczucie zagrożenia. Jest to podatny grunt do rozwoju systemu przekonań odnośnie do bliskich, społeczeństwa i różnych instytucji. Jeżeli te przekonania i poczucie krzywdy (na skutek wyparcia własnej odpowiedzialności w przykrych doświadczeniach) nie zostaną przepracowane, to nawet po wielu latach abstynencji mogą stanowić stałe źródło wrogości, złości i żalu^1,3. Zamartwianie się przyszłością – lęk, często paraliżujący, przed podejmowaniem konstruktywnych działań, sabotujący zmianę funkcjonowania. Osoby uzależnione często preferują "znany ból" doświadczany na co dzień niż ekspozycję na sytuacje nieznane, mogące pozostawać poza kontrolą, o niepewnym przebiegu i skutkach^1,3. Sytuacje takie są oczywiście niemożliwe do uniknięcia, zatem egzamin na studiach bądź rodzinne święta mogą powodować kryzys. Objawia się on m.in. rozpatrywaniem wszystkich możliwych scenariuszy, czemu towarzyszy intensywne przeżywanie niezaistniałych sytuacji. Rzeczywistość niejako toczy się więc w głowie uzależnionego. Efektem jest bezczynność, niepodejmowanie działań przygotowawczych, np. do egzaminu. Może wystąpić plejada działań zastępczych, będących wymówką podtrzymującą wyparcie realnego problemu ("robienie właściwych rzeczy z niewłaściwych powodów")^1,2.

Porównywanie się z innymi – mechanizm czynnego uzależnienia, hamujący refleksje nad własnymi konsekwencjami w myśl sentencji "nie jest jeszczeze mną aż tak źle"^{1, 6, 12}. W zdrowieniu mechanizm ten działa, chroniąc uzależnionego przed wglądem w naturę kompulsji zastępczych. Wskutek wybrakowanej czynnym uzależnieniem tożsamości pojawia również inna konsekwencja porównywania się z innymi. Rodzi się poczucie bycia gorszym, upośledzonym społecznie, nierzadko również poznawczo, poczucie straconego czasu, braku nadziei na „nadgonienie” zaległości^14,15,16. Efektem tego jest niedostrzeganie sukcesu, jakim niewątpliwie jest osiągnięcie długotrwałej abstynencji^9,16. Dalszym skutkiem jest gromadząca się złość, porzucenie wewnętrznej motywacji utrzymywania trzeźwości oraz podświadoma chęć ukarania otoczenia za własną (wymuszoną strachem przed konsekwencjami) abstynencję. Dlatego tak niezwykle ważnym wątkiem do eksploracji w anamnezie jest poczucie tożsamości oraz satysfakcja z trzeźwego życia. Zadanie jest utrudnione przez mechanizm iluzji powodujący, że uzależniony nawet przed samym sobą nie przyznaje się do pogorszenia stanu psychicznego ^2,5,6.

Wystarczy zrobić tylko jedną rzecz - musisz wszystko zmienić

Dłuższy okres abstynencji to też czas realnego zmierzenia się z konsekwencjami czynnego uzależnienia w perspektywie kształtowania od podstaw nowego życia. Podstawową kwestią jest sam fakt bycia uzależnionym i wynikające z tego implikacje do stylu życia, indywidualnie zmienne ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, przeważnie wiążące się ze zmianą towarzystwa, zmniejszonym lub brakiem funkcjonowania wśród osób spożywających alkohol czy koniecznością asertywnego odmawiania⁵. Osoby uzależnione mogą w takich sytuacjach czuć się gorsze, niepełnosprawne czy dyskryminowane^2,5.

Status materialny jest istotną kwestią z uwagi na wachlarz możliwości, jakimi dysponuje uzależniony w celu osiągnięcia satysfakcjonującego życia. Dla podtrzymania wewnętrznej motywacji do zdrowienia nie wystarcza sam "cud" przerwania czynnego nałogu^{1,2,3,5,6,10,16}. Konieczna jest zmiana myślenia i postaw, ale też zdolność do realizacji celów oraz pasji. Zasoby finansowe zdecydowanie ułatwiają utrzymanie jakości życia, w większości przypadków jednak pozostają na niskim poziomie. Stąd przydatne są różne aspekty edukacji finansowej, od kwestii zarządzania budżetem, kreatywności na polu podejmowanych aktywności, po pracę z akceptacją obecnych warunków i dysonansem wobec oczekiwań.

Osoby z dłuższym stażem czynnego uzależnienia muszą nierzadko zmierzyć się ze zmianami organicznymi centralnego układu nerwowego (CUN), a także z konsekwencjami somatycznymi, jak np. niewydolnością wątroby, zakażeniem HIV, wirusami hepatotropowymi czy infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Badania pokazują, że w czasie abstynencji poprawia się pamięć i sprawność psychoruchowa^8,15. Jednak część konsekwencji jest nieodwracalna i wymaga każdorazowo kompleksowej oceny, szczególnie w kontekście tendencji do bagatelizowania własnych problemów przez osoby uzależnione. Niezwykle ważna jest systematycznie powtarzana edukacja pacjentów nie tylko w zakresie obecnych chorób, ale również w ramach profilaktyki i promocji zdrowia. 

Grupy wspólnotowe

Uzależnieni funkcjonujący we wspólnotach 12-krokowych doświadczają specyficznych trudności z uwagi na bycie w quasi-hermetycznym środowisku^2,6. Stopień "wchłonięcia" przez wspólnotę może być różny w zależności od zaangażowania jednostki. Wydaje się, że zależy to od stopnia degradacji życia osobistego w ostatnich okresach czynnego uzależnienia oraz od indywidualnych możliwości odbudowy po osiągnięciu abstynencji. Każdorazowo jest to proces wieloczynnikowy, jednak im jest on słabszy, tym większą "podporą" może okazać się struktura wspólnoty, codzienne mityngi oraz integracja ze zdrowiejącymi uzależnionymi w czasie wolnym. Jest to zjawisko pozytywne, gwarantujące utrzymanie abstynencji, umożliwiające zdobycie akceptacji, poczucia sprawczości i satysfakcji z egzystencji ^1,2,3,5,6. Wykazano, że wpływ grupy społecznej jest jednym z najbardziej istotnych czynników wspierających bądź niszczących zdrowienie¹⁷. Jednak po początkowym okresie rozwoju istnieje ryzyko zasklepiania się i izolacji, czasem wręcz sekciarstwa, będącego przejawem bezkrytycznego samozadowolenia. Fanatyczna koncentracja wysiłków na zdrowieniu staje się wymówką do latencji i stagnacji w innych sferach życia. Powoduje to ograniczenie możliwości funkcjonowania w społeczeństwie, a także szczególną wrażliwość na zawirowania interpersonalne w obrębie grupy, plotki oraz ostracyzm². Konsekwencją hermetycznego zamknięcia w obrębie wspólnoty może być napięcie relacji z innymi członkami oraz nagłe odejście. Pojawia się wówczas pustka, która przy braku pluralizmu aktywności i zainteresowań może prowadzić do powrotu do zażywania.

Bezkrytyczne samozadowolenie jest niewątpliwie jednym z największych błędów popełnianych przez zdrowiejące osoby^1,2,3,6,12. W literaturze bardzo często jest mowa o zdrowieniu jako o procesie. Jeżeli zmiany wprowadzone przez ten proces są niedostatecznie głębokie, to desperacja towarzysząca na początku wyczerpuje się i rozwój ustaje. Życie wydaje się z pozoru „normalne”, uzależniony nie doświadcza już głodów, większość konsekwencji przeminęła, relacje się poprawiły lub powstały nowe, nastał okres spokoju i stabilności. Są to idealne warunki do tego, aby satysfakcja z powierzchownych sukcesów przyczyniła się do zaniechania zdrowienia^1,2,3,5,6. Jest to zwykle powolny proces, trudny do uchwycenia. Wiąże się on z przeniesieniem priorytetu z utrzymywania abstynencji na rozwój zawodowy, relacje miłosne lub inne angażujące aktywności. Uzależniony staje się mniej ostrożny, coraz bardziej pewny siebie w kontekście substancji psychoaktywnych, a kolejne sytuacje zdające się potwierdzać omnipotencję gruntują poczucie "wyzdrowienia". Rozluźniają się znajomości z osobami trzeźwiejącymi. W międzyczasie zaczynają się rozwijać i rozrastać, opisywane w pierwszej części rozdziału, zaburzenia różnych sfer życia. Wgląd w ten proces jest tym bardziej utrudniony, że oblicze autodestrukcji jest zupełnie inne niż poprzednio. Może to być okres prodromalny nawrotu^2,8. Jak zauważył Melemis, zdrowienie jest procesem składającym się z etapów z charakterystycznymi dla siebie momentami szczególnej podatności na wystąpienie nawrotu⁸. Wbrew stereotypom i intuicyjnym opiniom okres abstynencji od substancji psychoaktywnych nie zawsze jest wyznacznikiem dobrostanu. Zgodnie z tym funkcjonuje narzędzie "4 godzin" stosowane przez uzależnionych. Zalecana jest koncentracja uwagi na obecnym dniu i przeżyciu go w sposób umożliwiający zachowanie abstynencji, jak również dokonywanie konstruktywnych wyborów i przestrzeganie samodyscypliny. Jest to sposób umożliwiający efektywniejsze wykorzystanie zasobów osób z zaburzoną kontrolą myślenia oraz tendencją do działań impulsywnych. Melemis formułuje 5 prostych zaleceń odnośnie do życia wolnego od nawrotu:

a) zmień swoje życie (na takie, które jest atrakcyjne bez substancji psychoaktywnych);
b) bądź całkowicie uczciwy i szczery;
c) proś o pomoc;
d) dbaj o siebie;
e) nie naginaj zasad⁸

Podsumowanie

Nie można również zapomnieć, że dla wielu osób uzależnionych działanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych było atrakcyjne i pożądane z uwagi na łagodzenie objawów różnych pierwotnych zaburzeń psychicznych^18,19. Po osiągnięciu abstynencji można zatem oczekiwać zaostrzenia dolegliwości związanych z zaburzeniami nerwicowymi czy osobowości. Część pacjentów w toku terapii uzależnienia i pracy nad programem 12 kroków doznaje ulgi w zakresie objawów pierwotnych, często pozornie niezwiązanych z uzależnieniem z punktu widzenia psychiatrycznego. Udowodniono, że cechy osobowości psychopatycznej, których prewalencja wśród alkoholików jest znacząco wyższa niż w populacji ogólnej, zmniejszają swoje nasilenie po osiągnięciu długotrwałej abstynencji²⁰.

Trzeźwi alkoholicy w porównaniu z abstynentami bez historii uzależnieniamają 4-krotnie wyższe ryzyko występowania dużego epizodu depresyjnego^21,22. Wiele osób uzależnionych, które nie doświadczyły innych zaburzeńpsychicznych, prezentuje dość radykalne poglądy i traktują równieżwszelkie leki działające na CUN jako substancje psychoaktywne. Dlatego teżprofesjonaliści mogą napotkać trudności w nakłonieniu uzależnionego dokonsultacji psychiatrycznej, a uzależniony przyjmujący leki psychotropowemoże spotkać się z brakiem akceptacji swojego środowiska¹. Często niemożliwejest dokładne określenie, które dolegliwości są objawem uzależnienia,a które stanowią autonomiczną jednostkę chorobową. Rozsądne wydajesię podejście sugerujące powrót do adekwatnego zaangażowania w zdrowienielub psychoterapię, a następnie ostrożną kwalifikację do psychofarmakoterapii.W sytuacjach niebudzących wątpliwości lub stanach nagłych należynatychmiast podjąć stosowne leczenie^1,2,5.

Statystyki w dostępnych opracowaniach skupiają się na efektach różnorodnychmetod leczenia w kontekście utrzymywania abstynencji. Przyjmuje sięróżne okresy wolne od czynnego uzależnienia jako wykładnik sukcesu, jednakz uwagi na trudność w utrzymaniu grupy w badaniu, zazwyczaj ograniczają siędo okresu pięcioletniego¹⁶.
Z drugiej strony wiadome jest, że uzależnienie tochoroba przewlekła, zatem po 5 latach trzeźwości można nadal spodziewać sięjej manifestacji czy też specyficznych trudności jakokonsekwencji wieloletnichokresów autodestrukcyjnego trybu życia podporządkowanego nałogowi^1,2.Zrozumienie potrzeb osób uzależnionych oraz natury problemów, z którymi muszą się mierzyć jest niezbędne, aby móc im skutecznie pomagać. 

Piśmiennictwo:
1. Anonimowi Narkomani. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2011
2. Living Clean - The Journey Continues. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2012
3. To działa: jak i dlaczego. [Praca zbiorowa]. Narcotics Anonymous World Services, INC.; 2014
4. Figee M., Pattij T., Willuhn I., Luigjes J.,van den Brink W., Goudriaan A., Potenza M., Robbins T., Denys D. Compulsivity in obsessive-compulsive disorder and addictions. Eur.      Neuropsychopharmacol., 2016;26(5):856-68
5. Woronowicz B. Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Poznań. Media Rodzina; 2009
6. Anonimowi Alkoholicy. [Praca zbiorowa.]. Fundacja Biuro Służby Krajowej Anonimowych Alkoholików w Polsce; 2009
7. Manthey L., Lohbeck M., Giltay E., van Veena T., Zitman F.,Penninx B. Correlates of benzodiazepine dependence in the Netherlands Study of Depression and Anxiety.                 Addiction, 2012; Dec;107(12):2173-82
8. Melemis S. Relapse Prevention and the Five Rules of Recovery. Yale J Biol Med., 2015;Sep; 88(3): 325-332
9. Kvamme B.,Asplund K., Bjerke T. Drinking resumption: problematic alcohol use relapse after rehabilitation. A phenomenological hermeneutical perspective. Scand. J.                Caring.  Sci., 2015; Dec;29(4):716-23
10. Pagano M., Zeltner B., Jaber J., Post S., Zywiak W., Stout R. Helping Others and Long-term Sobriety: Who Should I Help to Stay Sober? Alcohol Treat Q., 2009; Jan 1;                27(1): 38-50
11. Edge P., Gold M. Drug withdrawal and hyperphagia: lessons from tobacco and other drugs. Curr Pharm Des., 2011;17(12):1173-9
12. Anonimowi uzależnieni od seksu i miłości. [Praca zbiorowa.] Fundacja Biuro Służb Krajowych w Polsce; 2017
13. Fong T. Understanding and Managing Compulsive Sexual Behaviors. Psychiatry (Edgmont), 2006; Nov; 3(11): 51-58
14. Miller M., Saunders S. A naturalistic study of the associations between changes in alcohol problems, spiritual functioning, and psychiatric symptoms. Psychol. Addict.,                Behav. 2011; Sep; 25(3): 455-461
15. Rosenbloom M., Pfefferbaum A. Magnetic resonance imaging of the living brain: evidence for brain degeneration among alcoholics and recovery with abstinence. Alcohol            Res. Health., 2008;31(4):362-76.
16. Raistrick D., Heather N.,Godfrey C. Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems. London. National Treatment Agency for Substance Misuse; 2006
17. Sau M., Mukherjee A., Manna N., Sanyal S. Sociodemographic and substance use correlates of repeated relapse among patients presenting for relapse treatment at an              addiction treatment center in Kolkata, India. Afr. Health Sci., 2013; Sep;13(3):791-9
18. Robinson J., Sareen J., Cox B., Bolton J. Self-medication of anxiety disorders with alcohol and drugs: Results from a nationally representative sample. J. Anxiety Disord.,            2009; Jan;23(1):38-45
19. Bolton J,. Robinson J., Sareen J. Self-medication of mood disorders with alcohol and drugs in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J.                Affect. Disord., 2009; Jun;115(3):367-75
20. Di Sclafani V., Finn P., Fein G. Psychiatric comorbidity in long-term abstinent alcoholic individuals. Alcohol Clin. Exp. Res.,2007; May;31(5):795- 803
21. Hobbs J., Kushner M. ,Lee S., Reardon S., Maurer E. Meta-analysis of supplemental treatment for depressive and anxiety disorders in patients being treated for alcohol              dependence. Am. J. Addict., 2011; Jul- Aug;20(4):319-29
22. Hasin D., Grant B. Major depression in 6050 former drinkers: association with past alcohol dependence. Arch. Gen. Psychiatry, 2002; Sep;59(9):794-800. 

Artykuł pochodzi z książki: "Uzależnienia w ujęciu interdysyplinarnym. Diagnoza. Leczenie. Konsekwencje." - pod. red. dr hab. Anny Masiołek; dzięki uprzejmości i za zgodą Szpitala Tworkowskiego.